1、门诊报销比例
上了城镇职工基本医疗保险后,如果是在职职工,到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。
举例来说,如果您是在职职工,在门诊看病的花费是2500元,那么500元的部分可以报销50%,就是250元。
2、住院报销比例
目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时,无论是在职人员还是退休人员,起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50%确定,就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。
3、住院起付标准
三级含三级以上医院:700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。
二级含二级专科医院:600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。
一级含以下医院:500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。
在起付线以上最高支付限额以下,甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%
退休人员支付:90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。
职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病,年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%,乙类为75%高精尖为70%。
实例说明住院报销计算办法:
(一)在川单位:
例1、退休职工方某,1934年8月出生(已购买补充医疗保险)在四川省人民医院住院治疗,出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元,乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元,进口体内植入材料费用共30000元,血费5000元。
其中:符合规定的费用=290000-2500-?30000×20%-?30000×36%-?5000×60%=267700元
1、基本医疗保险报销费用:
报销比例=(75+70×0.2)×100%=89%
统筹支付金额为(267700-970)×89%=237389.70元。
因为237389.70>统筹支付封顶线35000,所以实际统筹支付金额为35000元。
2、补充医疗保险报销费用:
门槛费以上、封顶线以下部分补助:
(35000/89%-35000)×90%=3893.26元
基本医疗保险封顶线以上部分补助:
总费用=267700-970-?35000/89%=227404.16元
补助金额=227404.16×90%=204663.74元
因为204663.74>150000,所以大额补充医疗保险支付费用150000-补充医疗保险已经支付3893.26=146106.74元。
补充保险报销总额:3893.26+146106.74=150000元
3、基本医疗保险+补充医疗保险报销总额:
35000+150000=185000元
个人需要自付:290000-185000=105000元。
如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为255000元。
二叶律
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